“Falso coletivo”: quando o plano da família segue as regras de uma empresa

O contrato está em nome de uma empresa, mas quem depende do plano de saúde é uma única família. A cada reajuste, aumentos justificados por “sinistralidade” ou “variação dos custos médicos” podem pressionar o orçamento e colocar em dúvida a capacidade de manter a assistência. Por trás do valor do boleto, porém, pode haver um problema anterior: o enquadramento de uma contratação essencialmente familiar como plano coletivo empresarial.

Essa diferença tem consequências financeiras. Os planos individuais e familiares estão sujeitos aos limites de reajuste anual definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Já os coletivos seguem outra sistemática, que pode considerar a sinistralidade e a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), com aumentos que podem superar os autorizados para contratos individuais. Uma família pode, assim, estar submetida a critérios de reajuste que não correspondem à realidade de sua contratação.

É nessa distância entre o contrato e seus beneficiários que surge a discussão sobre os chamados “falsos coletivos”. Entre as modalidades de planos de saúde — individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais —, a contratação empresarial pressupõe uma pessoa jurídica e beneficiários efetivamente vinculados a ela, como sócios e empregados, além dos dependentes admitidos pelas regras do plano.

A controvérsia aparece quando a estrutura empresarial serve apenas formalmente à contratação. É o que pode ocorrer com quem utiliza um MEI ou uma microempresa para obter assistência exclusivamente para si e alguns familiares. A existência de um CNPJ, por si só, não encerra a discussão sobre a natureza desse vínculo. Isso também não significa que todo plano com poucos beneficiários seja um “falso coletivo”. Não há um número de pessoas que, isoladamente, determine essa classificação. O vínculo familiar, a presença ou ausência de empregados e a finalidade da contratação precisam ser analisados em conjunto. O ponto central é verificar se existe uma contratação empresarial efetiva ou uma relação essencialmente familiar sob essa denominação.

O reconhecimento dessa condição pode abrir caminho para a revisão das cobranças. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite, excepcionalmente, que contratos caracterizados como “falsos coletivos” recebam o tratamento dos planos individuais ou familiares para fins de reajuste. Um caso ajuda a dimensionar o efeito dessa interpretação. No julgamento do REsp 2.234.713/SP, que envolvia apenas dois beneficiários da mesma família, o STJ manteve a decisão que substituiu reajustes considerados abusivos pelos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais e familiares e determinou a restituição dos valores pagos a maior. A decisão considerou as circunstâncias da contratação e a falta de comprovação técnica adequada dos aumentos. 

Esse entendimento não torna ilegal todo reajuste por sinistralidade ou VCMH, nem garante a aplicação dos índices da ANS a qualquer contrato empresarial. Para avaliar uma possível abusividade, é necessário examinar tanto o perfil dos beneficiários quanto as cláusulas contratuais, o histórico das mensalidades e a fundamentação técnica do percentual cobrado.

Para quem enfrenta essa situação, o primeiro passo é reunir o contrato, os comprovantes de pagamento e o histórico dos reajustes, além de solicitar os documentos que demonstrem como os aumentos foram calculados. Esse conjunto permite avaliar se há indícios de falsa coletivização e se as justificativas apresentadas sustentam os valores exigidos. A partir dessa análise, pode ser possível buscar judicialmente o reconhecimento da natureza de “falso coletivo”, a nulidade dos critérios de reajuste considerados abusivos, a aplicação dos índices da ANS e a revisão das mensalidades futuras. A restituição de valores pagos a maior também pode ser requerida, observados os prazos de prescrição aplicáveis.

Quando um plano atende apenas a um pequeno núcleo familiar, a discussão sobre os aumentos precisa alcançar a própria estrutura da contratação. Verificar se o enquadramento empresarial corresponde à realidade pode mudar o valor das próximas mensalidades e permitir a recuperação de cobranças indevidas. Para a família que vê o plano ocupar uma parcela crescente do orçamento, essa análise tem uma consequência concreta: a possibilidade de reduzir o custo de manter a assistência.

Beatriz Taglieta Nascimento, Pós-Graduada em Direito Médico e Bioética pela Escola Brasileira de Direito e advogada no escritório Granito Boneli Advogados.